https://fysio.dk/radgivning-regler/s.../#.VshHGymdg4Z
Bekendtgørelse om journalføring
I januar 2013 kom Sundhedsstyrelsen med en bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjounaler. Bekendtgørelsen erstatter den tidligere vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser. Reglerne er de samme. Du skal dokumentere din undersøgelse og behandling. Men reglerne er blevet præciseret.
Hvad betyder det for dig?
Som fysioterapeut har du ansvar for, at der bliver udarbejdet journal i forbindelse med undersøgelse og behandling af patienter.
Bekendtgørelsen beskriver bl.a. regler for:
hvad journalen skal indeholde (dokumentation af undersøgelse, behandling, information der er givet, samtykke osv.)
kravene til opbevaring
videregivelse af oplysninger
https://www.retsinformation.dk/Forms...aspx?id=144978
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
https://fysio.dk/radgivning-regler/s.../#.VshIhimdg4Y
Skal man føre journal ved hver behandling , også ved behandling på hold?
Ja, ifølge reglerne skal der føres journal hver gang. Selvom patienten deltager på et hold, skal der føres selvstændig journal for hver enkelt patient. Bekendtgørelsen siger, at der skal føres journal "i forbindelse med eller snarest efter behandlingen".
Patientklagenævnet (nuværende Disciplinærnævn) har givet kritik til en fysioterapeut, da hun kun havde dokumenteret datoer for, at patienten havde været til behandling samt ydelseskode. Fysioterapeuten havde altså ikke journalført den aktuelle vurdering af patienten under hver behandling.
Der skal føres relevant journal ved hver gang, også selvom patientens tilstand eller behandlingen ikke afviger fra forrige behandling. Hvis du vurderer, at patienten eller behandlingen er uændret, kan du skrive i.a. eller ”uændret i.f.t sidste behandling”.
Hvorfor skal du føre journal?
Journalen danner grundlag for information og behandling af patienten, dokumenterer den udførte behandling og fungerer som det nødvendige interne kommunikationsmiddel og sikrer kontinuitet i behandlingen.
Formålet med journalen er også, at den skal kunne danne grundlag for tilsyn eller patientklage.
Der er flere afgørelser i Disciplinærnævnet/Patientombuddet, hvor fysioterapeuter har fået kritik af mangelfuld journalføring. I nogle tilfælde har kritikken gået på mangelfuld dokumentation af selve behandlingen. I en anden afgørelse har en fysioterapeut fået kritik for ikke at have dokumenteret, hvorvidt patienten havde givet samtykke til behandlingen.
Hilsen Peter
Venligst ingen debat i denne tråd!