[phhmw]

https://elmer-adv.dk/nyheder/forsikr...or-forsikring/

Sagen angik en mand, som havde fået dækning ved tab af erhvervsevne fra sit pensionsforsikringsselskab i næsten 6 år.

I sommeren 2019 overvågede selskabet manden over 17 dage. Efter overvågningen ringede en medarbejder fra selskabet og ”afhørte” manden om observationerne uden at fortælle manden, at selskabet havde overvåget ham. Selskabet lydoptog telefonsamtalen for at bruge den som bevis imod ham under den efterfølgende sag.

Overvågningen viste blandt andet, at manden i overvågningsperioden spillede tennis cirka en gang om ugen. Under den efterfølgende telefoniske ”afhøring” forklarede manden dog, at han kun spillede tennis engang imellem, og at der kun var tale om ”gammelmandstennis”.

Efter selskabets opfattelse var de observerede aktiviteter ”klart uforenelige” med de oplysninger om sin erhvervsevne, som manden havde givet til selskabet. Selskabet hævede derfor forsikringen og standsede udbetalingen af de løbende ydelser med virkning fra den 1. oktober 2019. Endvidere tog selskabet forbehold for at kræve tilbagebetaling af allerede udbetalte ydelser og for at politianmelde manden for bedrageri.



Ankenævnets kendelse
Den 3. februar 2021 afsagde Ankenævnet for Forsikring kendelse i sagen. Ved kendelsen pålagde nævnet selskabet at anerkende, at selskabet ikke havde været berettiget til at standse udbetalingen af ydelser og ikke havde været berettiget til at ophæve forsikringen.

Samtidig pålagde nævnet selskabet at betale 60.000 kroner til dækning af mandens advokatomkostninger.

Kendelsen betyder i praksis, at selskabet skal genoprette forsikringen og skal udbetale erhvervsevnetabsydelser med tillæg af renter fra den 1. oktober 2019 og i tiden fremover.

Som begrundelse for kendelsen anfører nævnet i præmisserne, at det er afgørende for vurderingen af selskabets ret til at hæve forsikringen, om mandens oplysninger om sit aktivitetsniveau må anses for at være ”i åbenlys modstrid” med det af selskabet observerede aktivitetsniveau.

Endvidere fremhæver nævnet, at manden primært led af smerter, og at det ikke er usædvanligt for smertetilstande, at smerterne varierer fra tid til anden.

Efter nævnets vurdering måtte de fleste af de observerede aktiviteter betegnes som ”almindelige hverdagshandlinger”, som ikke i sig selv viser noget afgørende om mandens smerter og evne til at arbejde. Endvidere kunne de observerede tennisaktiviteter med en vis rimelighed beskrives som ”gammelmandstennis”. Aktiviteterne var heller ikke af en sådan karakter, at der var grundlag for at statuere, at manden havde et helt andet helbred eller et væsentligt højere aktivitetsniveau, end han havde oplyst. Tværtimod bemærkede nævnet, at fysisk aktivitet i et hensigtsmæssigt omfang kunne være med til at styrke mandens bevægeapparat og generelle velbefindende.

Endelig bemærker nævnet, at heller ikke de lægelige og kommunale akter tydede på, at manden kunne udføre arbejde i et sådant omfang, at han ikke havde ret til helbredsbetingede ydelser fra selskabet.

Selskabet har accepteret kendelsen, som derfor står ved magt.



Elmer Advokaters kommentarer til kendelsen
Overordnet viser kendelsen, at selskabet kun er berettiget til at hæve erhvervsevnetabsforsikringen og stoppe udbetalingen af de løbende ydelser, hvis forsikringstagerens oplysninger om sit aktivitetsniveau er i åbenlys modstrid med det af selskabet observerede aktivitetsniveau.

Selskabets ofte kortvarige observationer skal ses i lyset af, at forsikringstagerens tilstand kan variere fra tid til anden, og observationerne skal ses i sammenhæng med oplysningerne i sagens lægelige og kommunale akter. Endvidere skal det tages i betragtning, at fysiske aktiviteter kan være med til at styrke forsikringstagerens helbredstilstand og generelle velbefindende.

Endelig skal der lægges vægt på arten af de observerede aktiviteter, idet almindelige hverdagshandlinger ikke i sig selv viser noget afgørende om forsikringstagerens evne til at arbejde. Det afgørende er derimod, om de observerede aktiviteter vil kunne omsættes til eller sidestilles med reelle erhvervsaktiviteter.

Spørgsmål til kendelsen kan rettes til advokat Gert Willerslev, som bistod manden under sagen.

Hilsen Peter