Samtaleskema
Formålet med samtaleskemaet er, at der udarbejdes en samlet vurdering af din funktionsevne.
Skemaet giver dig information om, hvilke forhold du vurderes ud fra og er en metode til at inddrage dig, for at sikre at alle relevante oplysninger kommer med. Samtaleskemaet er således en skabelon for dialogen mellem dig og din sagsbehandler. Den samlede vurdering skal danne grundlag for tildeling af handicapkompenserede ydelser. 

Det er op til dig, om du ønsker at udfylde samtaleskemaet og indsende det til din sagsbehandler inden samtalen. Sagsbehandleren får dermed bedre mulighed for at forberede sig ud fra dine specielle behov. Du kan også vælge blot at bruge skemaet til dine egne overvejelser og som forberedelse til samtalen.
 
Samtaleskemaet består af spørgsmål, som er delt op i 7 emner: 

Du skal kun besvare spørgsmål indenfor de emner, som er relevante for dig. Du behøver f.eks. ikke svare på spørgsmål om kommunikation, hvis du ikke oplever problemer i forhold til kommunikation. Alle skal dog udfylde punkt 1 om basisoplysninger. Hvis du tidligere har fået støtte, der stadig fungerer godt, skal du kun udfylde de områder, hvor du nu oplever problemer.

I samtalen med din sagsbehandler behøver rækkefølgen i skemaet ikke blive fulgt. Samtalen kan for eksempel starte med de områder, som du finder vigtigst. 

Sidste side i skemaet er en sammenfatning af din funktionsevne, som din sagsbehandler udfylder sammen med dig. Sammenfatningen bruges til kort at beskrive din funktionsevne som helhed og til at drøfte, hvilke handicapkompenserende ydelser, der skal overvejes. Hvis du og din sagsbehandler har forskellige opfattelser, skal begge synspunkter skrives i sammenfatningen 

Sammenfatningen danner baggrund for aftaler om det videre sagsforløb, som vil blive noteret i et aftaleskema. Her kan der også skrives hvilken rådgivning og hvilken yderligere information (fx specialistudtalelser), der er nødvendig for at planlægge og iværksætte de nødvendige ydelser til dig.

1. Basisoplysninger (skal udfyldes af alle)

Borgerens navn:                                                                                                            
Dato:      

CPR-nr.:      

Navne på andre mødedeltagere:      

Gift/samlever:  Ja  Nej

Hjemmeboende børn:  Ja  Nej

Evt. alder	

Hvad er baggrunden for din ansøgning?
     	

Hvilken type funktionsnedsættelse har du? 
     

	

Andet?
     

	

2. Den nære dagligdag 

Har du problemer med at klare dig i den nære dagligdag?

Har du ingen problemer med at klare dig i den nære dagligdag kan du gå til emne 3: 
Samvær med familie og andre

	

Har du problemer med at udføre din personlige pleje? Hvilke problemer? 
     

	
Fx med at vaske dig, tage bad, gå på toilettet, tage tøj af og på, stå op og gå i seng.

Har du problemer i forbindelse med måltider? Hvilke problemer?
     

	
Fx med at lave mad, dække bord, spise og drikke, administrere medicin, tage af bord og vaske op.

	

Har du problemer i forbindelse med indkøb? Hvilke problemer?
     	
Fx med at planlægge indkøb, købe ind, betale ved brug af dankort eller mønter og sedler.	

Har du problemer i forhold til din daglige økonomi? Hvilke problemer?
     	
Fx med at holde regnskab og betale regninger.

Har du problemer med at tage initiativ og planlægge din hverdag?
     	Fx at koncentrere sig om en opgave, strukturere gøremål, foretage mere end en ting ad gangen. 	

Har ud problemer med at føle dig tryg i din hverdag?
     	Fx at være alene, være syg og færdes i mørke. 	

Andet? 
     

	

	
3. Samvær med familie og andre 

Har du problemer i dit samvær med familie og andre?

Har du ingen problemer i dit samvær med familie og andre kan du gå til emne 4:
Fritid, arbejde og uddannelse	

Har du problemer med at yde omsorg for børn, børnebørn, samlever eller ægtefælle? Hvilke problemer?
     

	Fx hjælpe med bad, påklædning og madlavning. Lege, hygge, give lektiehjælp. Følge til børnehave og læge og tage i byen sammen. 

Har du problemer med at modtage omsorg fra andre? Hvilke problemer?
     

	Fx hjælp og støtte fra andre i dagligdagen; ægtefælle, børn, andre familiemedlemmer, venner og naboer. Udvise mod- og medspil.	

Har du problemer med kontakt til andre?  Hvilke problemer?
     	
Fx muligheder for udfoldelse, bruge dine talenter, være sammen med andre, tage del i din families hverdagsliv. 	

Andet?
     

		

4. Fritid, arbejde og uddannelse 

Har du problemer i forhold til fritid, arbejde og uddannelse?

Har du ingen problemer i forhold til fritid, arbejde og uddannelse, kan du gå til emne 5:
Kommunikation	

Har du problemer med at deltage i fritidsaktiviteter? Hvilke problemer?
     	
Fx muligheder, begrænsninger og ønsker i forhold til tidligere. 

Er der aktiviteter der interesserer dig, men som det er vanskeligt eller slet ikke er muligt at deltage i?
     	
Fx tage på ferie i indland og udland.	

Har du problemer med at udføre et arbejde eller tage en uddannelse? Hvilke problemer?
     

	
Fx muligheder, begrænsninger og ønsker i forhold til tidligere.	

Har du problemer med at deltage i frivilligt arbejde? Hvilke problemer?
     

	
Fx organisations-arbejde, politisk arbejde.	

Andet?
     		

5. Kommunikation 

Har du problemer med kommunikation? 

Har du ingen problemer med kommunikation, kan du gå til emne 6:
Bolig	

Har du problemer med at føre en samtale? Hvilke problemer?
     

	
Fx med at tale, høre, forstå hvad andre siger og huske hvad der bliver sagt.

	

Har ud problemer med at skrive og læse? Hvilke problemer?
     

	
Fx med at læse, skrive, forstå og huske det du læser.	

Har du problemer ved at bruge informationsredskaber? Hvilke problemer?
     

	
Fx med at bruge telefon, e-mail, computer, radio og fjernsyn.	

Andet?
     

6. Bolig 

Har du problemer i forhold til din bolig?  

Har du ingen problemer i forhold til din bolig, kan du gå til emne 7: 
Transport	

Har du problemer med at komme rundt i dit hjem? Hvilke problemer?
     

	
Fx komme ind og ud af hoveddør, have adgang til alle rum, bruge køkken, bad og soveværelse.

Har du problemer med at passe hjemmet? Hvilke problemer?
     

	Fx oprydning, rengøring, indretning, lettere reparationer og pasning af have og husdyr.

Har du problemer med at udføre aktiviteter i dit hjem? Hvilke problemer?
     

	
Fx hobbys, fritidsaktiviteter og socialt samvær.	

Andet?
     

		

7. Transport 

Har du problemer i forhold til transportmidler?

Har du ingen problemer med at benytte transportmidler er du færdig med at gennemgå skemaet.	

Har du problemer med at benytte transportmidler? Hvilke problemer?
     

	
Fx bil, offentlige transportmidler, og cykel.	

Har du problemer med at færdes udendørs? Hvilke problemer?
     

	
Fx i dit nærområde, hvor din familie bor, eller i skoven og at orientere dig og finde vej.	

Har du problemer med at komme rundt indendørs? Hvilke problemer?
     

	
Fx hos familie, venner og i offentlige rum.	

Andet?
     

		

Sammenfatning af funktionsevnen
Udfyldes sammen med sagsbehandleren. Hvis I har forskellige opfattelser, skal det fremgå.

1. Basisoplysninger
     
     

	

2. Den nære dagligdag
     
     

3. Samvær med familie og andre 
     
     

	

4. Fritid, arbejde og uddannelse 
     
     

	

5. Kommunikation 
     
     

	

6. Bolig
     
     

	

7. Transport 
     
     

	

Andet